2021年04月10日10时26分许，木兰县利东镇于家沟屯居民民房发生一起火灾事故，过火面积约42.4平方米，火灾烧损董树森民房和屋内物品等，造成1人死亡，直接经济损失13600元。

　　火情得到控制后，木兰县公安局和木兰县消防救援大队立即启动火灾联合调查协作机制对该起火灾事故开展火灾原因调查。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，木兰县政府迅速成立了由孙玉坤副县长为组长，县应急局、县气象局、县消防救援大队、县电业局、县公安局利东镇派出所及木兰县人民政府有关人员组成的木兰县利东镇丹东村于家沟屯居民平房“4·10”火灾事故联合调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验检测等形式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，找出了事故暴露的主要问题，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下:

　　一、火灾基本情况

　　（一）起火建筑概况

　　起火所在建筑位于木兰县利东镇丹东村于家沟屯，主体建筑为地上一层砖木建筑，高3.1米。起火部位位于董树森房屋东侧厢房，内部长7.3米，宽5.8米，高3.1米，东侧为邻居孙文海家，西侧为邻居刘福生家，南北侧为董树森家自用大院。该建筑由建筑产权人董树森（无产权证），使用性质为村民自建居住用房。

　　（二）主要建筑情况

　　起火建筑分为三部分，房屋正北侧为厨房，有包铁皮的木门直通后院，西北侧至西南侧自北向南为走廊，走廊东西宽1.6米，南北长4.7米，走廊有门与卧室、厨房连通，东南侧为卧室，起火房屋走廊南、北面各有一处房门用于出入。

　　起火建筑内电气线路共设1个回路，主线由西向东从走廊沿走廊上方自卧室木质顶部敷设，供照明、插座、厨房、卧室内用电。每个房间内设有照明和电源插座及拉线开关。

　　起火建筑于2007年建成，建筑性质为居民生活用房。

　　（三）起火经过和应急救援情况

　　1、事故发现经过

　　2021年04月10日10时19分左右，木兰县利东镇丹东村于家沟屯董树森女儿董金兰在自家大院打扫完毕准备到后院牛圈放牛时发现，董树森房屋后门往外冒黑烟，确认发生火灾后，随即通知家人邻居前来救火，董金兰女婿赵奇得知情况后，随后拨打119电话报警。

　　2、单位组织初起火灾扑救情况

　　发现着火后董金兰及家人邻居用盆接水进行扑救，扑救无效后原地等待县消防队到达现场，发现起火时该建筑只有董金兰一人在家。

　　3、消防队接警出动、灭火救援及搜救情况

　　县消防队到场后，对现场进行侦察：发现起火房屋内部已经处于猛烈燃烧状态，南侧玻璃已经炸裂，火从南侧窗户向外蹿火并伴有大量黑烟。进入内部从北侧窗户可见，北侧大窗户已经炸裂，走廊内都是黑烟，两侧房门过火且处于开启状态，浓烟涌出，无法看清内部情况。室内火势处于猛烈燃烧阶段、室内温度较高，现场指挥员在确定整座建筑的电源已经被切断后命令从南侧正门出一支水枪进入现场开始灭火。在房间门口先对房屋内部四周灭火降温，火势减小后，进入房间内部清扫余火。在起火房屋卧室内南侧的地上发现一具尸体。灭火战斗结束后，对现场进行看护。现场没有大的翻动，基本保持原有情况。

　　4、当地政府、部门应急处置情况

　　火灾发生后，木兰县委、县政府高度重视，迅速成立处置小组。县应急管理局配合公安、消防等部门迅速开展灭火救援工作。共计出动车辆5台次、救援人员7人。

　　县民政局负责现场协调和县领导交办的各项临时救援任务，参与协调伤员救治、配合县消防救援大队进行前期调查、遇难者尸体运送及善后处理工作。

　　经查，2021年04月10日00时至11日00时木兰县区域内天气晴，全区范围内无降雨记录，无雷击、雷暴记录，温-6-18℃度，偏西南风3-4级。

　　（四）人员伤亡情况

　　1、死亡人员：

　　董树森，男，汉族，1930年4月5日出生，户籍所在地木兰县利东镇丹东村于家沟屯，无业。

　　（五）直接经济损失

　　该起火灾事故过火面积约42.4平方米，火灾烧损董树森民房和屋内物品等，造成1人死亡，直接经济损失13600元。属一般火灾事故。

　　1、火灾直接财产损失

　　直接财产损失为13600元。

　　2、火灾现场处置费用

　　灭火救援费用0元，灾后现场清理费用0元，合计0元。

　　二、事故原因调查分析

　　木兰县消防安全委员会办公室牵头组织成立木兰县“4.10”火灾事故调查组，事故调查组以木兰县火灾调查岗位为基础，另邀请木兰县公安局、哈尔滨市消防救援支队、木兰县应急局和木兰县相关部门工作人员参与事故调查工作。

　　事故调查组现场提取的电气线路及熔珠等物证进行鉴定，由应急管理部消防救援局沈阳火灾物证鉴定中心检测。木兰县公安局对遇难者尸体进行了检验。

　　（一）起火时间的认定

　　2021年04月10日10时26分，木兰县消防救援大队指挥中心接到报警，综合火势蔓延情况，认定起火时间为2021年4月10日10时16分许。

　　（二）起火部位（点）的认定

　　起火厢房东西宽约5.8米，南北长约7.3米，屋顶木梁整体过火炭化痕迹南侧重于北侧，西侧重于东侧，建筑分为三部分，北侧为厨房，有包铁皮的木门直通后院，该木门过火较轻，相对完整;南侧自西向东为走廊、卧室，走廊东西宽1.6米，南北长4.7米，有门与卧室、厨房连通；走廊地上有部分石棉瓦房盖塌落物，走廊西側墙面有烟熏痕迹，有包铁皮的木门直通前院，该木门过火炭化较重，铁皮过火变色，门框过火炭化内侧重于外侧：前门进走廊1.6米处为卧室，卧室门已经完全烧毁，门框有明显炭化痕迹，屋内地面和火炕上有大量石棉瓦房盖和木质棚架炭化塌落物。卧室北侧贴墙为火炕，火炕东西长1.9米、南北宽3.6米，火炕东侧靠墙有一个与炕宽同长的木质炕柜；卧室火炕与厨房之间有一个高1米、宽1.48米的玻璃木窗，窗上玻璃已过火炸裂，完全碎落，窗框有过火炭化痕迹，卧室侧重于厨房侧。卧室南墙有一扇高1.3米、宽2米的塑钢窗户，窗框过火痕迹内侧重于外侧，窗玻璃已经完全炸裂，在前院窗外地面可见玻璃残骸成炸裂状。卧室整体过火痕迹东侧重于西侧，上侧重于下侧。成由东向西侧蔓延趋势。清理炕面可见火炕东北侧墙体及炕面都有残存未过火的炕革和墙体上固定炕革未烧完的木条，火炕西北侧炕革及固定炕革的木条已全部烧毁。火炕北侧窗框下沿墙体东侧过火痕迹重于西侧，窗框东侧木框已经过火缺失3公分宽。炕面清理后，可见火炕表面炕革自炕面东南角至西北侧呈扇形过火缺失。炕上东侧的木质炕柜紧挨东侧墙面，过火烧毁仅剩炕柜底座，底座北侧基本完好，南侧过火炭化；底座南侧过火炭化痕迹下表面重于上表面；炕柜底座四角下的支撑腿，北侧的两个基本完好，南侧的两个过火缺失。房屋东侧地面由北向南有三个柜子，由火炕边缘靠东侧墙依次排列至房屋南侧墙边，分别为电视柜和杂物柜A、杂物柜B，电视柜烧损严重仅剩底座，杂物柜A部分烧毁，杂物柜B北侧有过火炭化痕迹，三个柜子过火炭化及缺失痕迹整体呈北低南高的斜坡状。火炕的炕沿贴有瓷砖，东侧炕沿的瓷砖部分炸裂脱落，未脱落的瓷砖表面及断口可见烟熏痕迹，西侧炕沿的瓷砖完好，表面无裂纹及烟熏，炕沿整体过火破坏痕迹东侧重于西侧。经对现场勘验起火房间无生活用火，死者不吸烟，现场提取的残留电线送应急管理部消防救援局沈阳火灾物证鉴定中心，鉴定意见为短路迸溅熔痕。

　　综上，认定起火部位在厢房的董树森卧室内；起火点为起火点在厢房的董树森卧室内；起火原因为董树森卧室内电气线路故障，引燃周边可燃物导致火灾发生。

　　（三）事故直接原因的认定

　　1、可以排除人为放火，经调查走访，火灾发生时只有董树森一人在家，董树森常年瘫痪在床无法下地行走，根据当事人陈述，董树森生活环境周边无打火机或者火柴等物品。

　　2、可以排除生活用火不慎。经询问和勘验，无生活用火。

　　3、可以排除自燃引起火灾的可能。经现场勘验，现场不存在自燃物品。

　　4、可以排除雷击引发火灾的可能。根据《气象证明》，可以排除雷击引起火灾的可能。

　　5、该起火灾起火原因为电气线路短路引燃周边可燃物引发火灾。认定依据：根据当事人陈述，连接使用的电源线使用时间较长，已无法判断安装年份；在现场提取的连接电源线断口处有熔珠，经检验鉴定，有一次短路痕迹；对该电线经过的饮水机边缘进行剩磁测量，数据为1.5mT。

　　综上，综合认定该起火灾起火原因为起火时间为2021年4月10日10时16分许；认定起火部位在厢房的董树森卧室内；起火点为起火点在厢房的董树森卧室内。

　　三、事故暴露出的主要问题

　　1、农村居民防火意识淡薄。该火灾主体为居民自建民房，居住者均为农村居民，大部分农村人口知识素质较低，对于消防工作的了解非常的少，不知道如何进行消防工作，并且总是认为这样的灾祸不会到自己身上，心存侥幸，这样一来就增加了火灾发生的概率。再加上，农村生活中很多地方都需要火，但在居民使用明火时却不会注意，这也增加了引发火灾的风险。

　　2、农村经济基础较差。农村的经济条件相对较弱，经济基础较差，在人们日常使用的一些电器中，引发火灾的可能性很大。一些家庭因为经济原因会购买一些不达标的伪劣电器或者插头插板并常年使用，而这些产品自身短路打火会点燃周边可燃物，火灾发生的风险又被增加。

　　3、农村失能老人管理情况较差。此次火灾暴露出最大的问题是当火灾发生时，只有董树森老人一人在家，老人常年瘫痪在床无法行走，虽然意识较为清醒，也没有基本的自主生活能力。在农村中这样的情况很常见，多数家庭中都会有失能老人的存在，但老人的家里人会因为农活等家中琐事经常会疏忽对失能老人的管理和照顾，也加大了亡人火灾的发生率。

　　四、相关单位及个人责任调查情况

　　该火灾为农村自建住宅火灾无单位、物业及相关责任人。

　　五、事故性质认定和责任追究建议

　　事故调查组经调查认定：木兰县“4.10”火灾事故是一起由于居民消防安全意识淡薄而引发的火灾事故，无责任追究。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　为深刻总结并吸取本次火灾事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强、改进和提升安全生产消防工作，杜绝类似事故重复发生。要进一步加强公众消防安全宣传教育。

　　一要在电视、报刊、墙报、网络等新闻媒体上对火灾事故进行报导，深入剖析事故原因及其中教训，教育广大群众提高消防安全意识，牢固树立消防安全观念。

　　二要大力开展消防安全培训，县消防大队、各社区要结合消防宣传“五进”活动，认真组织群众了解消防安全知识，普及防火灭火常识以及逃生自救知识。

　　三要加大农村负有消防巡查责任的人员的业务培训，提高发现消防安全隐患问题的能力，加大对存在消防安全隐患的整治力度。

木兰县“4.10”火灾事故调查组

2021年5月24日