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木兰县人民政府关于印发木兰县城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
发表日期:2017年07月07日

各乡(镇)政府,县政府各办、局,县内中省直科级单位:

经县政府研究决定,现将重新修订的《木兰县城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们,请认真遵照实施。同时,木政发[2011]12号文件停止执行。

二O一三年一月二十八日

木兰县城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善医疗保险制度,建立覆盖城镇全体居民的医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《哈尔滨市县(市)城镇居民基本医疗保险试点方案》的通知,结合我县实际,制定本办法。
   第二条 凡在本县行政区域内具有城镇户籍,且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员(不含在校大学生),均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险:
   (一)18周岁以上(含18周岁)的非从业居民(以下简称成人居民);
   (二)未满18周岁城镇居民,包括婴幼儿(不含出生28天以内的新生儿)、学龄前儿童、中小学阶段学生(包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生)(以下简称学生儿童)。
    第三条 本办法由县人力资源和社会保障行政部门负责组织实施。
  县医疗保险经办机构依照本办法的规定,具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、基金征缴、待遇支付、就医管理等日常工作。
    县人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构、乡镇政府、社区劳动保障服务机构具体负责城镇居民基本医疗保险参保登记、信息变更以及政策咨询等工作。
    县发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督、公安以及残联等相关部门,应当按照各自的职能,做好城镇居民基本医疗保险有关工作。

第四条 城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则:

(一)低水平起步,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求;

(二)参保城镇居民权利与义务相对应,保障待遇与筹资水平相适应;

(三)医疗保险费由家庭、政府共同承担;

(四)基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余;

(五)实行属地管理,县级统筹。城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理措施等与城镇职工基本医疗保险制度相衔接,逐步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制;

(六)鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民,通过多种方式就业,参加城镇职工基本医疗保险。

第五条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金纳入地方财政预算。

第六条 基本医疗保险基金主要用于参保城镇居民住院医疗费支出,不建立个人账户,实行医疗保险卡网络化管理。

第七条 城镇居民基本医疗保险制度实行定点医疗、转诊医疗管理。

第二章 缴费和补助

第八条 城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担:

(一)成人居民筹资标准为每人每年380元。其中,政府补助280元,个人缴纳100元。

对于低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人,政府补助344元,个人缴纳36元。

(二)学生儿童筹资标准为每人每年310元。其中,政府补助280元,家庭缴纳30元。

对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童,政府每人每年补助300元,家庭缴纳10元。

第九条 新参保的城镇居民应于每年7月1日至12月31日持户口、居民第二代身份证到木兰县社会医疗保险局和各乡镇政府办理参保手续。

低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人,应当提供《木兰县城镇居民最低生活保障证》及低收入证明;重度残疾人员应当提供《中华人民共和国残疾人证》。
  学生儿童由所在学校或托幼机构到县医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续(或委托商业保险代为统一办理)。

新生儿可在出生28天后由家长持相关材料到户籍所在地乡镇政府或医疗保险局办理参保手续。自缴费下月起享受基本医疗保险待遇。

第十条 参保城镇居民办理参保登记后,在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费,由银行代收。

县社区劳动保障服务机构和各乡镇政府对申报资料审核无误后,将基础信息录入计算机,实时上传到县医疗保险经办机构。

县医疗保险经办机构为参保城镇居民制作木兰县城镇居民基本医疗保险卡,交由社区劳动保障服务机构和各乡镇政府组织发放。
  第十一条 城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制,每年7月1日至12月31日为城镇居民缴纳下一年度基本医疗保险费的缴费期。
  第十二条 参保城镇居民出国定居、参军、升学(大学)、户籍迁出、死亡等,保险关系自行终止,所缴费用不予退回。
  第十三条 城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇,所缴费用不予退回。
  第十四条 医疗保险经办机构每年编制1次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划,并报县财政部门。

第三章 基本医疗保险待遇

第十五条 成人居民和学生儿童办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的,下年1月1日起享受基本医疗保险待遇。

第十六条 参保城镇居民住院,参照执行《黑龙江省城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》和《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险服务设施和支付标准》等有关规定。

1、在一级、二级定点医疗机构住院使用《城镇职工基本医疗保险药品目录》内的乙类药品个人自付20%,其余部分进入统筹基金,按相应比例核销;在一级、二级定点医疗机构住院发生符合《诊疗目录》内的小型检查、处置、诊疗等费用200元以下的(含200元)直接进入统筹基金按照相应比例核销,超过200元的,个人负担20%后进入统筹基金按相应比例核销。

2、在三级定点医疗机构住院使用《药品目录》内的乙类药品个人自付40%后进入统筹基金,按相应比例核销;在三级定点医疗机构住院发生符合《诊疗目录》内的小型检查、处置、诊疗等费用200元以下的(含200元)直接进入统筹基金按照相应比例核销,超过200元的,个人负担40%后进入统筹基金按相应比例核销。

3、参保人员在三级医院住院发生《诊疗目录》内植入体内的材料费、各种一次性特殊医用材料1000元以上(含1000元)个人负担50%后进入统筹金按照相应比例核销。1000元以下个人负担40%后进入统筹金按照相应比例核销;在二级医院住院发生《诊疗目录》内植入体内的材料费、各种一次性特殊医用材料1000元以上(含1000元)个人负担40%后进入统筹金按照相应比例核销。1000元以下个人负担30%后进入统筹金按照相应比例核销。

 第十七条 参保城镇居民应当在县城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医(以下简称“定点医疗机构”)。发生医疗费用在起付标准以下的,由个人支付。起付标准按下列规定执行:

(一)成人居民在一级医疗机构住院的,为100元;在二级医疗机构住院的,为200元;在三级医疗机构住院的,为500元。
  (二)学生儿童在一级医疗机构住院的,为100元;在二级医疗机构住院的,为200元;在三级医疗机构住院的,为400元。
  一个自然年度内自第2次住院起,起付标准降低10%,多次住院的执行第2次住院起付标准。

第十八条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的,视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的,经批准可视为一次性住院,执行较高类别医院的起付标准。一次性住院过程跨年度的,按治疗终结时间确定年度。
  第十九条 参保城镇居民在定点医疗机构住院,应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金,用于支付应当由个人负担部分的费用。

第二十条 精神病患者在专科医疗机构住院,不设起付标准,符合统筹基金支付范围的医疗费用由个人负担30%。

第二十一条 参保城镇居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用符合政策内的超过统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下部分,由统筹基金和个人根据医疗机构等级按相应比例分担。成人居民发生的住院医疗费用按下列比例分担:
  (一)在一级医疗机构住院的,统筹基金支付90%,个人负担10%;
  (二)在二级医疗机构住院的,统筹基金支付80%,个人负担20%;
  (三)在三级医疗机构住院的,统筹基金支付55%,个人负担45%。
  学生儿童发生的在三级以上医院住院医疗费用由统筹基金支付70%,个人负担30%;一、二级医院住院发生的医疗费用按照成人居民报销比例核销。
  第二十二条 参保城镇居民在一个自然年度内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额制(含特殊疾病门诊治疗),最高支付限额为8万元。患特殊疾病的学生儿童统筹基金再支付不超过1万元。特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗,尿毒症血液(腹膜)透析和脏器移植术后抗排异治疗,大型心、脑手术治疗。学生儿童特殊疾病除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。

慢性病需要在中医专科医院门诊使用中草药治疗的,医疗机构出具门诊病例,个人自付30%后,不设起付线,定点医疗机构录入电脑统筹基金再按照60%核销。

参保城镇居民特殊疾病住院和门诊治疗实行定点医疗管理,特殊疾病的门诊治疗符合政策范围内的按照住院比例核销。

第二十三条  单病种结算病种和标准

根据我县的医疗消费状况,结合部分疾病的临床治疗特点,按照疾病诊疗路径相对类似,临床操作相对规范的原则,选择以下10种地域多发疾病在当地一、二级医院治疗的为我县医疗保险单病种结算病种。1.单纯性阑尾炎手术治疗一次性报销1300元; 2.腹股沟疝手术治疗一次性报销1300元;3.痔疮、肛瘘等门诊手术的一次性报销500元;4.体外碎石单次门诊治疗报销500元(含在三级医院);5.子宫肌瘤手术治疗一次性报销1600元;6.卵巢囊肿手术治疗一次性报销1600元;7.剖宫产手术治疗一次性报销1600元;8.住院正常生产的一次性报销600元;9.腹腔镜胆囊切除术一次性报销4500元;10.腹腔镜前列腺增生切除术6500元。

第二十四条 下列情况发生的符合支付范围的住院医疗费,先由个人垫付,治疗终结后,持相关材料到县医疗保险经办机构按照规定报销:
  (一)参保城镇居民在外地(不含境外)探亲、旅游,符合城镇基本医疗保险规定范围的急诊一次性住院(指外地二级以上医院),或者符合城镇基本医疗保险规定范围,在本县非城镇居民定点医疗机构急诊抢救,在入院后3个工作日内告知县医疗保险经办机构的;
    (二)因病情需要,经县医疗保险经办部门批准转往异地医疗机构治疗的。

(三)出院后携带医疗保险转院审批单、诊断证明书、病历复印件、医疗费用明细清单、基本医疗保险卡、各种检查报告单、复式处方、出院诊断、医疗费收据,到医疗保险经办部门按规定核销。

本条前款(一)、(二)项规定人员使用医疗保险统筹基金的起付标准和个人负担比例相应提高10%。

第二十五条 参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费,在次年规定的参保缴费期内重新办理参保手续。间断一年以上继续参保的居民必须补交间断期间的医疗保险费。中断缴费期间所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。  

第二十六条 参保城镇居民有下列情形之一的,发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付:
  (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;
  (二)打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪致伤病的;
  (三)交通事故、意外伤害、医疗事故等致伤病的;

(四)工伤保险范围之内的。
  第二十七条 参保城镇居民不准有下列行为:
  (一)伪造、涂改处方、费用单据等凭证;
  (二)向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。

第四章 基金管理

第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金的来源:
  (一)参保城镇居民缴纳的基本医疗保险费和政府投入的城镇居民医疗补助资金;
  (二)基本医疗保险基金的利息和增值收入。
  第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

第五章 医疗服务监督与管理

第三十条 县医疗保险经办机构应当与城镇居民定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。
  第三十一条 城镇居民定点医疗机构应当因病施治,合理检查,合理用药,并按规定与住院参保城镇居民签订住院协议,及时提供一日清单及费用明细。
  第三十二条 县人力资源和社会保障行政部门负责对城镇居民定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。
  第三十三条 定点医疗机构不准有下列行为:
  (一)收费项目不明码标价;
  (二)使用不合格的专用处方、单据和账表;
  (三)收治冒名顶替人员住院;
  (四)串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围;
  (五)超出患者病情需要进行检查、治疗、用药;
  (六)利用工作之便以参保城镇居民名义开药。
  第三十四条 城镇居民基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为:
  (一)未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹基金账户;
  (二)贪污、挪用基本医疗保险金;
  (三)违反基本医疗保险金管理规定,造成基金流失;
  (四)擅自减、免或者增加个人缴费基数;
  (五)擅自更改医疗保险待遇;
  (六)徇私舞弊、索贿受贿。

第六章 法律责任

第三十五条 违反本办法第三十三条(一)项规定的,由物价部门按有关规定处罚。
  第三十六条 违反本办法第三十四条规定的,按干部管理权限予以行政处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
  第三十七条 参保城镇居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时,由争议双方协商解决;协商未达成一致的,依法进行仲裁或者由人力资源社会保障行政部门提出处理意见。对人力资源和社会保障行政部门提出的处理意见不服的,可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第七章 附则

第三十八条 已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系的人员,由于健康状况无法就业或经济困难无力办理医疗保险续接的,可按本办法规定参加城镇居民基本医疗保险,达到法定退休年龄时,以上年度本县在岗职工平均工资为基数,按9.5%或5%的缴费比例办理城镇职工基本医疗保险续接手续,一次补足15年所差合计年限的医疗保险费。自变更次月起,享受相应的退休人员医疗保险待遇。
  第三十九条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整,由县人力资源和社会保障行政部门根据上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见,报县人民政府批准后执行。
    第四十条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
  参加城镇居民基本医疗保险的人员,可同时参加商业补充医疗保险。
  第四十一条 本办法自2013年1月1日起施行。原发布的《木兰县城镇居民基本医疗保险暂行办法》(木政发[2011]12号)同时废止。

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